復你所愛 有健無礙

糖尿病人口日漸攀升，伴隨糖尿病而來的併發症延重影響病人的生活品質，甚至是存活率，2017年台灣內分泌學會協同其他專科學會發表了糖尿病足治療指引，為台灣第一次針對糖尿病足的跨專科共識指引，也為臨床醫療人員提供了很好的建議。因為糖尿病周邊神經病變導致糖尿病足潰瘍而需要復健及輔具治療的病人愈來愈多，民眾如果有糖尿病伴隨周邊神經病變不得不重視足部之保養與減壓，復健科針對周邊神經病變提供很好的儀器治療促進循環及不同之刺激，而輔具專業也讓復健科可以針對糖尿病人足底疾病或變形可以提供很好的足部輔具建議，強烈建議有糖尿病周邊神經病變或足底潰瘍/便形之民眾至復健科諮詢就診，以提供我們寶貴的雙腳良好的保護!!

以下為20170916至桃園長庚醫院上課之摘要分享:

1. 台灣糖尿病盛行率約180萬人，每萬人口約120人，每年因糖尿病足住院之病人約佔糖尿病人口之1%，其中有30%需要截肢
2. 糖尿病小血管病變相較於其他中風/心肌梗塞等疾病之盛行率在持續上升
3. 糖尿病周邊神經病變在糖尿病人口當中的盛行率約為30%，若是第二型糖尿病甚至高達50%
4. 致病機轉:

               (1)與高血糖和高血脂較直接相關=>糖化蛋白質+氧化脂肪

      (2)Pregabalin可以抑制VGCC (Voltage-gated calcium channel)

6. 血糖的控制對於減少第一型糖尿病的周邊神經病變較有效(60-70%)，而對第二型糖尿病的周邊神經病變則只有(5-7%)，主要是因為第二型糖尿病除了影響糖份之外，血脂肪和血管硬度等因子與可能受影響
7. DPN的篩檢和診斷

              (1)音叉128 hz測vibration=> A beta (large fiber)  (2)10公克單股尼龍纖維測pressure=> A alpha和A beta (large fiber)

8. 藥物治療:目前食藥署核可之藥物為pregabalin和duloxetin

二. 糖尿病足與感染處置

1. 傷口評估: Wagner classification (主要用深淺來區分)，Texas classification (grade 0-3:看深度，stage A-D:有無感染或缺血)，PEDIS classification (看四個項面perfusion, depth, infection, sensation，用grade 1-3來評各項)

2. PEDIS: 第二級=>輕度(局限於皮乎和皮下組織，週圍腫脹部分0.5-2公分)，第三級=>中度(產生膿瘍或發炎反應侵犯到關節或筋膜，紅腫區超過2公分)，第四級=>嚴重(產生全身性症狀，像是SIRS)

3. 從未接受過治療的患者發生急性感染大多為格蘭氏陽性嗜氧球菌，深部或慢性傷口則可能包含多種微生物，甚至是格蘭氏陰性嗜氧或厭氧菌

4. x-RAY:看有無皮下氣腫(產氣菌=>PROGRESSION較快)和骨頭侵蝕(要排除有無骨髓炎)

5. 負壓治療應該要在感染已經控制之後再使用，血液循環不好或太乾的傷口不能使用

三. 糖尿病足的外科治療

1. Carboxymethylcellulose hydrofiber=人工皮，目前欠缺RCT研究

2. Topical抗生素: 對傷口有幫助但不能加速癒合或延緩截肢

3. 目前對於敷料欠缺一定之共識，基本功能應該要能有exudate control

4. 傷口生長較好的環境為溫暖潮濕

5. 若傷口下方有突起的骨頭，建議應該要切除

6. 傷口感染控制好之後才會考慮graft移植

7. 傷口之手術: 有PAD的話應該先做vascularization之後再處理傷口或截肢

四. 糖尿病足周邊血管疾病的介入

1. ABI正常值為0.9-1.4，0.7-0.9代表輕度，0.5-0.7表中度，小於0.5表重度周邊血管阻塞。大於1.4代表血管過硬無法壓縮，而不是代表沒有血管阻塞

2. 臨床上6P大警訊: 摸不到脈搏，疼痛，發白，感覺異常，麻痺，持續的冰冷

3. 聽診大血管會聽到雜音

4. 糖尿病潰瘍病足若大拇指壓力小於30mmHg或經皮二氧化碳壓力小於25mmHg，建議要做心血管攝影和血管疏通術

五. 減壓與糖尿病足潰瘍的預防

1. 建議有糖尿病足的病人每一年追蹤評估一次潰瘍風險，若有周邊神經病變則每半年，有周邊神經病變加上周邊血管疾病或足部變形則每三個月到半年，有周邊神經病變且曾經有過足部潰瘍或下肢截肢則每一到三個月追蹤一次。

2. Off-loading的治療裝置(已經有足底潰瘍產生)

(1) Total contact cast: 是治療黃金標準，但因為台灣氣候濕熱關係，病人接受度不高。建議一周拆掉一次簡式傷口後重打

(2) 無法自行移動的walking boots (knee-high device): 高證據等級，高推薦強度

(3) 可以自行移動的walking boots (knee-high device): 低證據等級，中推薦強度=> 仍可以考慮，重要的是病人的接受度且願意穿

3. Therapeutic footwear (沒有足底潰瘍產生，預防用:或者是潰瘍產生處不是在足底)

(1) 原則:內襯沒有縫線，厚底，可以重新分配壓力(穿上後高壓處之壓力應該要減少至少30%)，包覆要好可避免碰撞

4. 手術減壓: 例如阿基里斯腱延長，屈拇趾肌延長等

5. 其他: 例如metatarsal pad等，但較不建議，除非是在資源較匱乏的地方

6. DM foot orthosis設計

(1) 蜂巢式設計的鞋墊=>類似獨立筒概念，材料可壓縮，分為可拆卸(不建議直接拆掉使用但可替換其他的材質)與不可拆卸兩種

(2) Forefoot off-loading shoe

(3) Walking boot:足底有特別的海綿，可以再加上特製鞋墊，利用打氣的方式增加整個的contact

(4) 訂製鞋