復你所愛 有健無礙

以下內容為本周五於高雄上的2017台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引課程的筆記摘要，希望對於想深入了解骨質疏鬆的朋友們有幫助，也歡迎大家有問題可以隨時與我討論交流喔!!

一.  骨質疏鬆的流行病學

1. 根據國民健康署的調查顯示，骨質疏鬆症是 65 歲以上老人常見慢性病的第四位。近期的研究也呈現台灣髖骨骨折發生率是亞洲區第一名，全世界第九名。而我國老年人口比例在 2020 及 2030 年分別將提升至 16.1%和 24.5%，預估在 2025 年將達到 500 萬人，是故骨質疏鬆之預防是當務之急。
2. 依據 2005-2008 年國民營養調查報告指出 50 歲以上男女骨鬆症盛行率分別為 23.9%及 38.3%。依中央健康保險署住院資料，50 歲以上的男性每年髖部骨折個案，由 1999 年 3551 例逐年增加至 2010 年 8616 例；女性則由 6096 例增加至 13893 例，平均每年增加9.3%。
3. 若依 2006 年台灣平均壽命女性為 80.8 歲及男性 74.6 歲推估而言，大約三分之一的台灣婦女在一生中會發生一次脊椎體、髖部或腕部之骨折；男性也約有五分之一的風險，即使校正因年齡分佈之差別，這樣的流行率，已與美國白人相當，都屬於高流行率地區。
4. 骨折後病人的醫療現況，只有 27%的人確知有做骨密檢測，34.3%的人接受骨鬆藥物治療。可見對骨質疏鬆的診斷治療還不夠落實，有待努力

二. 骨質疏鬆的診斷：

可以根據臨床病史證實為低創傷性骨折(low traumatic  fracture)，或依據骨密度 T 值(T-score)小於或等於-2.5 來判定。

1. 骨密度(bone mineral density, BMD)之測定：，以中軸型的雙能量 X 光吸收儀(dual-energy Xray absorptiometry, DXA)為黃金標準，且應測量腰椎或髖骨，兩者都做更好，若兩處都因骨折而不能測定時，則可用非慣用側前臂橈骨 1/3 處之測定取代。T 值計算的參考標準為白種年輕女性(年齡介於 20-29 歲之 The Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III 資料庫)，而 T 值的使用時機為停經前後、停經後婦女或是 50 歲以後之男性。當骨密度所計算出的 T 值大於或等於-1.0 時為正常骨量(normal)；當 T 值介於 -1.0 及 -2.5 之間為骨質缺乏(osteopenia)，亦稱之為低骨量(low bone mass)或低骨密(low bone density)；當T 值等於或小於-2.5 時則診斷為骨質疏鬆症(osteoporosis)；當合併骨折時可稱之為嚴重性(或確定性)骨質疏鬆症(severe or established osteoporosis)。
2. 有低創傷性骨折：此骨折部位以前臂手腕、髖骨或脊柱壓迫性骨折較為常見)或有任何一節脊椎椎體高度變形超過 20%時，即使骨密度 T 值大於-2.5 也應以診斷為骨質疏鬆症。

三. 骨質疏鬆的單純X光檢查

1. 傳統上約流失超過 30%以上的骨密度才能在一般的 X 光片上清楚顯示並被診斷為骨質疏鬆症。
2. 因為脊椎的骨折並非必然具有明顯的臨床症狀而經常被忽略，許多病患雖然骨密度 T 值仍高於-2.5，但是在胸腰椎(涵蓋 T3 至 L4)側面 X 光攝影下已呈現明顯的椎體壓迫性骨折變形，所以目前認為 X 光在骨鬆篩檢方面還是有其一席之地。
3. 脊椎的壓迫性骨折判讀採取 Genant 的semiquantitative technique 分類。當同一脊椎前後(楔形 wedge)或兩側與中央比較(雙凹biconcave)高度差距達 4mm 以上或是變形(deformity)超過 20%時即可判定為輕度(grade I)壓迫性骨折。
4. 值得注意的是當發現 T7 以上的壓迫性骨折應同時考慮是否有其他的疾病(如結核病、癌症骨轉移、多發性骨髓瘤等)

四. 骨密度追蹤檢查

(1) 未接受積極治療者其 BMD 不建議在一年之內重覆測量，一般建議二年後追蹤測量即可，但是因為類固醇所引起的骨質疏鬆則除外。

(2) 若使用骨鬆藥物，最好使用兩年，才再次進行 DXA 評估治療成效。

(3) 若治療期間 BMD 改變超過最小顯著差異值始可認為有顯著變化。以目前常用之 DXA 儀器而言，約為使用同一儀器測定髖骨變化 3~6％或腰椎2~4% 以上。

五. 骨質疏鬆的簡單篩檢方式

1. 如果現在身高低於年輕時身高超過 3 公分以上應當強烈懷疑可能有骨質疏鬆症。同時每半年定期追蹤身高的變化也可以知道是否有新的骨鬆性腰椎骨折的現象。
2. 身體質量指數BMI<18.5時應特別留意骨鬆風險。
3. 年齡減掉體重之數值

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3.  牆與頭枕部間距大於3公分或.肋骨下緣與骨盆間距小於2公分

六. 造成老年人跌倒的原因

(1) 跌倒之定義為身體之一部份非故意或意外跌落於較低水平面或是低處，其發生率隨著年紀增加而上升。來自社區中 65 歲以上的老人，每年跌倒的發生率大約是 30~40%，然而超過 80 歲的老人，跌倒的發生率可高達 50%。

(2) 老年人跌倒的原因通常都是多重因素

七. 骨質疏鬆的預防及非藥物治療

(1) 防治骨質疏鬆症，應提高巔峰骨量(peak bone mass)，減少骨流失，預防跌倒，避免骨折。

(2) 非藥物治療方面應確切改善日常生活行為，戒煙和戒酒，去除危險因子，增加鈣和維生素 D3攝取量，從事荷重運動、肌力增強運動和平衡訓練，改善骨量和體能，並改善居家及公共環境，使用防護設施，防範骨折。

以下簡單介紹目前研究已經有的共識與建議

1. 鈣質的攝取: 美國骨質疏鬆症基金會(NOF)和國際骨質疏鬆症基金會(IOF)建議，50 歲以上成人每日至少需攝取飲食鈣量 1200 毫克(包括鈣片補充劑量)。另有研究建議骨質疏鬆症病患應每日至少攝取 1000 毫克鈣。高含鈣量食品以乳酪類最便利取得，其他如豆類、深綠色蔬菜、芝麻、金針、海藻、海帶、香菇、小魚干、頭髮菜等。值得注意的是，若每日攝食鈣量超過 1200 到 1500 毫克，對身體並無更大益處，反會增加腎結石或心血管疾病風險。
2. 維生素D3：。NOF 建議年紀 50 歲以下成人，每日應攝取 400 至800IU 維生素 D3，50 歲以上成人應每日攝取 800 至 1000 IU 維生素 D3，使血清 25(OH)D 濃度達到標準值以上(30 ng/ml (75 nmol/L)，另有研究建議骨質疏鬆症病患應每日至少攝取 800 IU 維生素 D3。維生素 D3的安全上限值為每日2000 IU。
3. 運動：規律的荷重運動和肌力增強運動，可改善敏捷度、肌力、姿勢和平衡功能，減少跌倒和骨折風險。但停止運動及營養品補充，其益處即會消失，因此美國國家骨質疏鬆協會呼籲應終生從事運動，維護整體健康，防範骨質疏鬆症。關於骨質疏鬆的復健運動可以參考段醫師衛較文章中的[骨質疏鬆的運動衛教]

八. 骨質疏鬆的藥物治療：

目前骨鬆的藥物可以說是百家齊鳴，市面上有許多種不同劑型、不同使用途徑的藥物，但簡單可以依機轉分作抗吸收(anti-resorptive)和促進合成(formation)兩大類。

1. 抗吸收藥物：依據藥理機轉之不同，又可以分作雙磷酸鹽類藥物、雌激素/選擇性激素調節劑、RANKL單株抗體等
2. 造骨細胞刺激藥物
3. 造骨刺激及破骨抑制藥物

上述三大類藥物的適用族群、健保給付標準以及用藥注意事項都有些許差別，不在此贅述，建議與臨床醫師討論評估過後，選擇最適合自己的藥物。